望診在四診中排第一，很多人講望診是最神的。我認為望診不是最神的，而是最方便的。走在大街山人家不會讓你摸摸脈、看看舌頭，看看臉總不犯法吧。最早我對望診有興趣還是受祝大夫影響，他對耳診研究很有心得。以前我們倆坐公車時，經常目不轉睛地盯著別人的耳朵看，看的多了，自己的東西也就多了。
我今天主要講臨床上的一些體會。第一部分是望診中的多資訊理論。有人望診望手、望眼睛、望耳朵……都有，生物全息學說說明，人體的任何一個部位都可以作為一個整體去觀察。既然有那麼多機會，臉上首先有七竅，有顏面、有臉形、有頭髮，還有胖瘦，有很多供我們看的。所以我們切不可以在學習望診時只在一方面下功夫，而應學習多方面。
我認為望診的望是觀察而不是簡單的看。不但有觀，還要有察。我學習中醫以來至今，最喜歡的是張仲景的序言。我對望診有興趣亦始於此。連張仲景那麼高明的人也佩服扁鵲的望診，後來他也有許多神奇的望診的故事，我小時就受此影響。我就想何時我也能“見垣一方人”。從醫至今近三十年，我有一種體會：只要掌握了方法，這些並不難。難的是你不要抱著這麼個想法：我看鼻子最好，我看眼睛最好……祝大夫有一句話：望診再准，也只有70％的準確率。我若有三個方法診一個胃病，我在三個地方看出來了，準確率是不是到80％了？若有五個方法，是不是到90％了？臨床上我不但望多處，還把望、聞、問、切有機結合進去，準確率就高的多了。
一．望診中的多資訊理論：
望診一定要從多方面獲得資訊，才能準確。第一點我總結出兩句話：“從有意處落目，從無意處發現。”何謂有意？別人找你看病，你還漫不經心嗎？我說“有意”首先是病人來了我要專注於他，我要聚精會神的，但絕不是死盯著他不放。曾經有這樣的情況：病人來了旁邊的學生死盯著人家看，別說是女的，男的也讓你給看臉紅了，就把某些方面掩蓋了，我們還怎麼看呢？
所以，我眼的餘光特管用，最會偷看人！這偷看還得有技巧，不能讓別人認為你賊眉鼠眼的，得讓別人感覺你很親切，很關心別人。病人有一個優點，你馬上就點出來，氣氛一下子就緩解了許多。我看病時，若細看病人眼上長的痣，就會對他說：“你眼睛長得真好。”病人就會喜笑顏開，他的面部就放鬆了。
在專注時一定要用活法。我看眼睛大多與舌同時看。在看一次病時，我通常會看病人四五次舌頭，實際我在看一次舌時就偷看一次臉，真的很重要，在看舌時他不戒備你。
後來我發覺舌頭看三遍後結果不一樣。我看病很重視津液。一個人剛進門還沒說話，一伸舌頭津液是很好的。如果說半天話後再伸舌津液不少仍然很潤的話，這人的病就不要緊，治療起來容易得多；如果說十分鐘話後與初時舌象不同，治療時要考慮津液的問題，津液供不上了，這人可能出現急躁、易怒。治療時我就要加重一些氣陰方面的藥，或加一些升騰方面的藥。
“關注”還有另一個含義，就是不停的去看，並把看放在語言交流之中，要儘快地讓病人放鬆下來配合你。比如說站在這裏講課，我就有點緊張，表情就很不自然。我不隨意，你就看不到真正的我。看病時也是這樣，很多病人一坐下來手心就冒汗，其實他手心並不是真的出汗，等他坐了十分鐘後再去摸他的手就不一樣了。這時候才對他的診斷有一個大概的瞭解。
所謂在“無意中發現”，是指在自然中發現。我有這麼一個信念：希望在兩分鐘內與病人打開隔閡，進入默契階段。這很重要。所謂默契，絕不是病人跟你默契，而是你跟病人默契。病人剛進來，你有意地觀察他，他卻什麼都不知道還跟你說個不停呢。
第二個階段是進入診病狀態，病人有不同的心態，他們跟你配合的程度就不一樣。這時我就要採取一些方法。我認為對疾病最瞭解的是病人而不是醫生。你得先知道病人來求診的目的是什麼。作為醫生來說，病人要解決的是他的所求，不是說你認為他有什麼病應該從哪里治。
第三個階段是出神入化階段。這個“神”是病人出來，“入化”是醫生入進去。你要把病人的表現迅速轉化為你所掌握的資訊，然後在他身上得到回饋。病人說腰疼，你就說好我給你治腰疼。病人肯定不幹，他要求你說明腰痛是怎麼回事。如果你腦子根本沒有去想，這就麻煩了。病人來看腰痛，我可能在望診中先看他腎的部位——腎的部位在兩頤（即耳前），如果沒有問題我就看另一個部位——目外眥下方也屬腎。這一點是怎麼得出來的我後面會說明。
所以要病人配合，不知不覺就進入醫生所設的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人，而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來。舉個例子：如果有一病人眼窩深陷，我一般認為眼窩深陷是胃氣虛，這時候我就迅速地看鼻翼顏色的變化，這兩部分都是胃氣的體現，同時看舌有沒有胃氣，我還看耳朵上的胃區。若病人只是眼窩深陷，在別的部位都找不到支持胃不好的證據，這時再細心的體會他的脈，發現兩寸脈弱，這時我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因為眉屬膀胱經，膀胱即太陽，太陽居最上，一定要往下照。這是我就認為病位在頭。我再看舌，還沒伸舌他就長出一口氣，這是就要找根據了。他沒有胃的症狀就該有頭暈的症狀，一問果然，並說有家族性低血壓。以前我一直以為這兒（上眼瞼）只診胃氣虛，這時我就多了個發現。這個發現是在診病當中無意碰撞得出的，絕不是刻意找的。我就開方，並問他除了治頭暈還有什麼要求。他說還有脫肛。大家知道，不管低血壓，還是胃氣下陷，還是脫肛都是一個方法：提升中氣。這病人是不是給了我一個資訊：以後碰到脫肛的，我就從這個地方去觀察？從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少？在這之前，我們腦子裏之有一個成見，今天病人無意中給了我們兩個資訊，在這時候我就特別感謝病人。現在很多醫生老跟病人發火，沒有理由啊是不是？病人那麼信賴你，把生命交給你，把錢送來，你說幹什麼就幹什麼？你說和苦藥湯就喝，你說扎針就紮兩下。
望診一定要注意多資訊、多靶點、多方位的豐富診斷。
我下面講一個例子。在看病過程中，有很多是醫生沒有留意到，因為病人太多了。若是一上午看三十個、四十個病人，你不可能每一個病人都看得那麼細。也有可能你漏掉、丟掉的時候。有時候患者的無意的表情可以給醫生很好的啟迪。曾經有那麼一個男性病人，三十多歲，他有一個動作。他還年輕，臉上沒有皺紋，但臉頰上的一塊肌肉老頻繁的往上抽，給我的感覺好像在眨眼。他的動作多了我就發現了。發現他這地方實際上有個印。我問病人你想看什麼？他說耳朵老癢。我才知道，他這地方老皺是因為耳朵癢，神經反射。後來我在看病時，一看這裏有皺紋就問病人是不是耳癢、耳鳴，病人都說是。耳跟腎有關係，所以我診斷腎時也看這個地方。但也有這裏有皺紋的病人無耳癢、耳鳴，腎也不虛。你別著急，慢慢找，一定能找到腎虛的根據。我曾經看一個病人，腎性高血壓，這時西醫的名詞。我問病人你耳癢嗎?不癢。耳鳴嗎？不響。腰疼嗎？不疼。然後我一評脈，病人是個男士，兩尺脈卻特別大。我說你有高血壓嗎？他說我有啊。我說你的高血壓是腎性高血壓。他說協和也是這麼說的。我發現這個地方與腎有關係，同樣的情況呈現在不同人身上，結果是不一樣的。所以不要把一樣東西看得太死了。有一次我和學生在討論手診，有一個擅長看手診的人給病人看手，說病人胃不好，還得說出胃怎麼不好，是胃潰瘍、是膽囊炎什麼的，得精確地說出來。我說那就不是中醫了。我們一定要切忌這種刻舟求劍的望診。後來我發現愛眨眼的人，你們說眼睛與誰有關係呀？同學：肝。只跟肝有關係嗎？“五臟六腑之精皆上注於目”呀！有人認為眨眼病位就在肝，可是那位病人恰恰不在肝在腎。
曾經有這麼個病例，我當時過於自負了，病人眼睛頻繁地眨。我問他眼幹嗎？他說眼幹。我因為太喜歡用逍遙散了，所以加味逍遙就上去了。結果吃完什麼事都沒管，還拉稀。我找不到答案啊，我在舌象上、脈上死拉硬拽地硬是要找到肝血不足的證據，但病人吃了沒效還腹痛，說明我的藥過於涼了。我就反復地觀察，並與病人交流，最後他告訴我一個現象：早上一起來腳後跟就疼。我問他睡覺什麼姿勢。同學們注意啊，早上醒來腳後跟疼也可能與睡姿有關係。他說：我一般睡覺不枕枕頭。這時我腦中就有個想頭了：他不枕枕頭，往頭上去的血就多，腳底的血就少，因為頭離心臟比較近，對不對？我們說手涼腳涼，但沒人說我腦袋涼的。“頭為諸陽之會”，它決不能夠腦袋先涼，頭部血管又那麼豐富。我問他除了腳後跟疼，有沒有脖子不舒服？他說有。中醫講“腎主骨”啊。這時候我趕緊再在脈上去體會，這時的脈不知怎麼腎脈竟是虛的。我當初怎麼就沒發現呢？然後我就開了獨活寄生湯加上青黛、木瓜。這兩味藥以前介紹過，是祝老治療腳後跟疼的經驗對藥，再來復診的時候，病人眨眼的現象得到了改善。這就給了我一個啟示：若有人早上到我這來看病，上眼皮是腫的，我就問他有沒有脖子梗不舒服，我發現上眼皮跟頸椎也有關係。大家試想一下，這個關係是怎麼聯繫上的。這一是臨床上發現頸椎不好時這裏有變化，第二從經絡上說這是足太陽膀胱經，它是相鄰的。你能眉毛不動地眨眼麼？試試可以，這是正常的眨眼。但當你老是眨眼睛時，眼眉是不會不動的，它的幅度太大了。它的幅度變大後，一定跟膀胱經有關係。也有的人頻繁眨眼眉毛不動的，這時你就不要考慮腎了，要考慮肝，加上養肝血的藥就有效。
這就是絕活！這就是中醫整體觀念在望診中的體現！千萬不能一開始就把病給定住了，於是也把你定住了。我看病時還喜歡問職業。曾經有這麼一個病人，這個病人是畫京劇臉譜的。我就讓他給我講講，各種劇碼不同，霸王項羽的臉譜也不同。這些臉譜間有沒有相同的地方。他說有，眼睛這裏是往下垂的。我問他眼睛為什麼要畫下垂，他說眼睛下垂的短壽。我覺得挺有意思的，就問他是誰告訴他的，他說他的老師就這麼傳的。我認為這其中一定有道理。後來我去看醫院心臟監護室的危重病人，看他們的眼窩是不是低的。真有一部分人是低的。後來我覺得我錯了，又跟畫京劇臉譜的人交流。我說我發現眼睛下垂的人都心胸狹窄。為什麼？因為我後來一想，項羽早死是因為他跳烏江死的。這就是悟，我把它弄活了。因為我去心臟監護室去看，有人的眼睛不低也照樣死了。我就想項羽不是患心臟病死的，而是自殺死的。這類人有自殺傾向，或者說這類人小心眼，易得抑鬱症。後來我臨床觀察，還真的是愛得抑鬱症，所以開方就開十味溫膽湯啦。
第三部分是把望診載于聞、問、切診之中。大家都知道中醫看病是通過望聞問切進行的。現在有非常多的論述望聞問切的文章，但我認為分述可以，分用不可以。你可以分別去論述，但絕對不可分開運用，一定要有機結合，即是不要怕病人，要學會與病人對話。王萌寫了一篇小文，講得特別好，她看了同學的同學，就記下了她是怎麼一環扣一環地問那個病人的。儘管那裏面沒有太多的望、聞的內容，以問為主，但還是說明她掌握了看病的方法，把這些東西很自然的融合到一塊去了。在看病時若光憑望，常常會望而不見，滑過去了。如果結合了舌診、脈診、問診，漏掉的東西就會很少。經常有同學對我說：“老師您的望診真神，可是為什麼我們拿您教的知識回去練習的時候常常不好使呢？”我說：“那是因為你把望診和其他三診脫開了，就不准了。”同學們說：“那有沒有什麼方法讓我們一看就知道，先不管三診，讓我們先掌握點？”大家別著急，到最後我一定有兩招會告訴大家。
關於臉面、七竅、身體的外露部位，你一望就知道了。但是，有很多內在的東西你看不見。並且即使外在的東西你看見了，不同的人也有不同的結果。這怎麼辦？這時候就需要把學過的醫學知識和從病人處得到的資訊迅速結合起來。這就要求學習中要有積累。現在有人跟我抄方抄得很辛苦，問有什麼感想嗎？“沒有。”回去後因為學習太忙了，因為要過英語六級，因為要做……那些病歷抄回去根本就沒有“溫習”，學而不思，肯定沒有什麼收穫。我今天抄了50個病例，哪怕只有一個病例有意思，回去後也改翻翻，不會感覺自己寫沒的寫，說沒的說，也沒有問題可提了。
下面我講多靶點望診與現代科學合參。所謂多靶點望診，我已經講了很多了。望診有狹義和廣義之分。所謂狹義者多以顏面、七竅為主，這時我們在看病中比較方便、常常看的部位。但是在看病時，病人的手、指甲、甚至坐姿、步態、穿衣的顏色，都能變成望診的內容。收穫一定不會很大，如果你把神態、性格、語速、年齡都結合起來，肯定會看到更多結果。一個病人進來，說她胸憋氣短，一看這是位女士，五十多歲，正處於更年期的年齡，我馬上問她有烘熱汗出嗎？她說有。在這時候她的胸憋、心慌、氣短你就不能看成是心臟病，而是有證據顯示是更年期的表現，與年齡有關。還有的人不是，看上去五十歲，其實人家才三十八，如果一個人三十八歲就出現五十歲人的面容，那就說明了那人的身體就有五十歲人的狀態。在三十八歲出現烘熱汗出的，絕不占少數。我就看過一個27歲的女孩卵巢就萎縮了，出現了烘熱汗出。她雖然不是那個年齡而出現了那個病，我們就按那個方法治療，效果也挺好。其實望診裏也有診病治病的竅要。
我記得有個病例，一個病人說話特快，說話的聲音也特大，你不開口她也不說話，你一張嘴她也跟著講。你想想，她老追著你的話講，她能不累嗎？這個人一定很疲勞。這類外向的人一直消耗自己，易出現疲勞之象。後來我就不說話了，只平著脈，她就“唉”地歎了一口氣。我就說：“你何苦呢，這麼跟我撐著，給我個說話的機會好不好？”這就說明她這種急於表達的狀態反映出她體內是上實下虛的。一平脈也是上實下虛，一伸舌也是上實下虛。在這時我用一個治療上實下虛的方子能不好用嗎？在這裏我想講一本書，秦伯未先生寫的《清代名醫驗案精華》，大家可以讀讀，我估計現在的人很難對它產生興趣。因為大多沒有症狀，只有舌苔脈象，甚至有些連舌苔都沒有，只有脈象，再簡單的，只有病名。我們讀起來是不是很困難？留下來的信息太少了。為什麼古人在那時能看病，是他抓住了發病的機制和機理，他掌握了關鍵的一個東西。因為《清代名醫驗案精華》中有一部分醫案是宮廷醫案，你不可能讓皇帝伸舌讓你看兩分鐘，對不對？也不可能兩眼盯著嬪妃的臉不放，你根本沒有這個機會。所以唯一能做的就是平脈了。這時只平脈也能看病，其實只要伸手過來，你就可以看手。九一年我買了一輛車去南陽，出了車禍，我的司機就在南陽住院了。住院同屋還有一個人，頭上全纏滿了繃帶，什麼都看不見。那時候我望診還不行呢，我去看望我的司機時，同屋的人聽說我會看病就要我給他看一下。我想他哪都纏著繃帶，我看哪啊！就問他那裏不好啊？他說肚子老抽，我問是受了外傷才抽的嗎？他說不是，平常就一直抽，打上石膏反而不抽了——抽不抽也不知道了。因為我要在那住幾天，就陪著司機與同屋的人聊天。後來我發現那人有一個動作：腳經常上下蹺動，我就自己體會這樣不停的動，腿肚子老繃著，沒法不疼。後來我在臨床上也看到一些病人坐著沒事腳老那樣動，上下敲擊地面，我不能說人家腿肚子有沒有轉筋，而是去問他有沒有腰疼。因為那部位是膀胱經，沒有人坐著特舒服腳那樣亂動的。
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